Cuidado para não glosar

 A Glosa é o mecanismo de auditoria utilizada pelo plano para recusar a execução de um procedimento, há possibilidade de recurso, mas se você não atender a todos os critérios do plano de saúde, pode perder o faturamento e não receber. Para evitar glosas é fundamental: 1) conhecer bem as regras técnicas de elegibilidade do tratamento que você pretende executar; 2) ter atenção aos documentos, imagens, procedimentos exigidos para cada tipo de procedimento; 3) ter um bom relacionamento com equipe de atendimento do plano, peça instruções sempre que tiver duvidas. 

Infelizmente não existe um guia definitivo de "Regras Técnicas", cada plano tem uma visão particular das próprias regras técnicas, e dependendo do auditor que for avaliar a sua guia pode haver entendimentos diferentes. Então é inevitável que você tenha algumas guias glosadas, e até alguns faturamentos perdidos.

Mas o importante aqui é aprender com os próprios erros, documentar direitinho e usar para planejamentos futuros. No início eu queria pegar todos os tratamento, salvar todos os dentes, e chegava no final caia em glosa. Com o tempo fui ficando mais criterioso com a avaliação clínica e radiográfica, se há qualquer evidência de lesão o laudo já é desfavorável, nem inicie o tratamento. Se não der para garantir o resultado no longo prazo, vai da glosa.

Exemplos de glosas por prognóstico desfavoráveis: 

1) Pino intra-radicular: presença de radiolucência na região de furca,  radiolucência apical, canal mal obturado, radiolucência apical, recessão óssea marginal, pino curto. 

2) Coroa total: desadaptação marginal, gap, degrau, cimento sem radiopacidade, espaço protético reduzido (extrusão acentuada). 

3) Implantes: alvéolo recém extraído, pouca profundidade, não aproveitar toda profundidade, implantes muitos curtos. 

Dicas do que pode ser feito no caso de prognóstico desfavorável: quando as condições avaliadas não permitem inferir garantia e longevidade ao tratamento proposto.

1) Se existir radiluscência apical: indicar retratamento endodôntico, contraindicar qualquer outro procedimento de reabilitação. Se já foi feito retratamento e existir radioluscencia apical, aguardar 90 dias e repetir exames radiográficos. Na impossibilidade de retratamento ou se persissitir lesão apical após 90 dias deve-se inidicar a extração. 

2) Se existir radioluscência na região de furca: não há tem nenhum tratamento efetivo para região de furca, informar ao paciente que o dente tem prognóstico desfavoráel. Existem na tabela a possibilidade de raspagem aberta, mas sem garantia de sucesso, se utilizar pode dificultar outros procedimentos futuros por conta da garantia exigida. 

3) Canal exposto ao meio bucal: a exposição direta ao meio bucal por mais de 15 dias, por se só, já indica retratamento endodôntico, mesmo sem evidências radiográficas. Se houver evidências como bolhas, espaços não obturados, umidade dentro dos condutos, sintomatologia dolorosa ou outros sinais que indiquem comprometimento da obturação o dente deve ser submetido a retratamento endodôntico. Na impossibilidade de ralizar o retratamento, nenhuma reabilitação deve ser feita sobre este dente. 

4) Margem do remanescente subgengival: até 3mm pode ser possível fazer gengivectomia ou aumento de coroa clínica. Mais do que 3mm o aumento de coroa pode ser insuficiente, não deve ser indicado. Deve-se evitar aumento de coroa que ultrapesse o limite da região de furca, pois vai resolver um problema e criar outro. Se o prognostico for desfavorável, não deve ser feita nenhuma reabilitação sobre este dente.

Exemplo de glosa por não atender ao critério de oportunidade: significa que poderia ter feito melhor, mas não o fez, exemplos:

1) Pino intraradicular curto: havendo a possibilidade de adentrar até 2/3 da raiz, não o fazer é uma perda de oportunidade, e pode gerar glosa do tratamento executando. Neste caso a repetição ou correção pode não ser possível. 

2) Implante curto mesmo havendo profundidade disponível: não aproveitar as dimensões ósseas disponíveis para suporte do implante dentário, sem uma justificativa fundamentada, pode ser considerado uma perda de oportunidade.